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新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司 “12.22”灼烫事故调查报告
时间:2017-12-18
来源:县信息中心
点击:5193

新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司

12.22”灼烫事故调查报告

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20161222日凌晨5时,新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司铸造车间试生产中的中频电炉遇水发生爆炸事故,致铁水沸溢飞溅,造成现场两名工人灼烫伤,经送平远人民医院抢救后即刻转送梅州市田家炳医院救治,伤者石善泉,男,50岁,兴宁市黄陂镇人,伤势较重,于201612238点在医院抢救无效死亡;伤者罗考泉,男,50岁,兴宁市径南镇人,伤势较前者轻,目前还在接受住院治疗。

事故发生后,根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,新世纪娱乐人民政府迅速成立了新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司“12.22”事故调查小组,事故调查小组由县委常委、常务副县长温助民任组长,县府办党组成员、人防办主任姚清源和县安全监管局局长徐国平任副组长,成员由县安全监管局、县监察局、县公安局、县人社局、县总工会、县工商、质监局和工业园管委会等有关部门派员组成,并邀请县检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则,通过现场勘察、调查取证和综合分析,并于2017110日到2017315日特向广东省质量技术监督局指定的广东省科学技术实验室联合会聘请专家组进行了技术和质量鉴定(根据《安全生产事故报告和调查处理条例》国务院令第493号第二七条…技术鉴定所需时间不计入事故调查期限)。根据专家组鉴定,查清了事故的经过、原因、人员伤亡和经济损失,认定了事故性质和责任,提出了处理建议和事故防范处理措施,现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位和相关单位概况

1、事故发生单位:新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司,于2004年成立, 法定代表人:林文生,公司主要生产汽车配件、矿山机械配件及其它设备铸造机加工等,该公司占地面积35亩,拥有完整铸造车间、打磨车间、机加工车间,并配套有完善办公楼及工人生活宿舍注册资本500万元,因各种原因影响,该公司自2014年至20165月一直处于停产状态,基于现状,20167月经公司股东一致同意,将公司闲置厂房及用于铸造生产的一套化铁炉等(注:包括持有合法铸造的证件)一并租给兴宁籍曾祥华、曾志勇(以下简称:承租方)独立自主经营管理,公司不再参与一切生产经营管理活动(详见合同)。

2、事故发生单位承租方:新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司承租方(以下简称:承租方),广东省兴宁籍人曾祥华(身份证号:441425197410072474)、曾志勇(身份证号:441425197109022478)、于2016712日与新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司签定合同,承租了新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司闲置厂房及用于铸造生产的一套化铁炉等(注:包括持有合法铸造的证件),由承租方独立自主经营管理(详见合同),承租后,承租方开始从事铸造电梯用重块及其它产品加工,因产品供不应求,其股东一致决定扩大生产,(同时曾在塘扩股参股加入),于201697日与佛山市熔科工业电炉有限公司(以下简称:供货商)签定“工业品买卖合同”,由供货商向承租方提供KGPS-CL 串联3.0T/2000KW 0.3KHz/575V 一电一炉液压磁轭中频电炉一套,用于各种钢、铸铁的熔炼。新装一条3吨中频电炉和半自动化生产线,由供货商指导安装、调试(详见合同), 201610月,合同设备开始安装,2016127日供货商完成了该设备的安装调试和人员操作培训,但未完成最终的验收。至20161222日事故发生该中频电炉和半自动化生产线为调试期间,未经验收交付使用。

3、事故发生单位供货商:佛山市熔科工业电炉有限公司,成立于201378日,地址:佛山市顺德区北滘镇北滘居委会工业区河堤大道32号之二,类型:有限责任公司,法定代表人:彭一波,注册资金:人民币叁佰万元,主要经营:中频电源、中频电炉、工业电气设备及其配件的制造、销售和技术服务等。于201697日与新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司承租方曾志勇签定“工业品买卖合同”和“串联一电一中频电炉技术协议”。该设备于20161019日,由供货商在新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司开始安装,2016124日开始静态调试,20161251800开始烘炉进行调试,至20161222日事故发生该设备一直未经验收交付使用。

二、事故发生经过和事故救援情况

20161222日凌晨5时左右,新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司铸造车间试生产中的中频电炉遇水发生爆炸事故,致铁水沸溢飞溅,造成现场两名工人灼烫伤。经现场人员进行紧急施救,送平远人民医院抢救后,即刻转送梅州市田家炳医院接着救治,伤者石善泉,男,50岁,兴宁市黄陂镇人,伤势较重,于201612238时在医院抢救无效死亡;伤者罗考泉,男,50岁,兴宁市径南镇人,伤势较前者轻,目前还在医院接受住院治疗。

事故发生后,新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司和承租方立即组织现场人员进行紧急施救,做好现场警戒工作,同时第一时间向当地公安消防大队、公安派出所报警,并向工业园区管委、县安监局等有关部门报告相关情况,201612228时县委、县政府、工业园区管委、县安监局等有关部门接报后迅速组织相关人员赶赴现场,认真、有序组织开展了事故应急救援和善后等工作,同时进行现场勘查和取证等,部署事故调查工作,并由工业园区管委协调新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司做好家属安抚和其他善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

() 人员伤亡情况:

伤者石善泉,男,50岁,兴宁市黄陂镇陶古村人,身份证号:441425196503172496,伤势较重,于201612238点在医院抢救无效死亡;伤者罗考泉,男,50岁,兴宁市径南镇珊田村人,身份证号:441425196503046297,伤势较前者轻,目前无生命危险,还在医院接受住院治疗。

(二)经济损失情况:

事故造成直接经济损失132万元,其中:对死者经济补偿66.5万元,伤者治疗及后续治疗费60万元(不包括后续补偿),其他费用5.5万元;间接经济损失约40万元。

??? ?四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因:

1、直接原因:根据现场调查涉案“中频电炉设备”出现事故前漏电保护装置已被人为断开,电炉的残存炉衬材料,其厚度已非常薄,最薄处只有9-10mm,相比于捣炉时最初厚度10-12cm已耗损了90%以上。事发时涉案“中频电炉”的炉衬材料消耗过度,厚度过薄,起不到隔绝铁水和隔热作用,且漏电保护装置无法发挥保护作用,此次中频电炉爆炸事故是由于操作人员没有安全意识,在未做任何检查与防护措施及设备存在重大缺陷的情况下仍冒险生产、违规操作,致使铁水烧穿炉衬耐材、炉壳、线圈及水管,铁水直接与循环冷却水接触而导致中频电炉爆炸的直接原因。

2、间接原因:

1新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司承租方存在严重管理缺陷,未建立各项安全生产管理台帐、管理制度;未对操作人员进行有效的安全培训,造成操作人员违规操作。

2新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司主要责任人(法定代表)林文生,未对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

3佛山市熔科工业电炉有限公司(供货商)在验收交付设备前并未对重要设备的电器门上锁,未能起到有效的控制,导致任何人都可以未经允许随意开启电控柜门而断开漏电保护线路,存在管理不到位。

4)佛山市熔科工业电炉有限公司在设备尚未最终验收交付需方期间,应还属于供方的管理、控制范围,但该公司在获悉电炉漏电报警的情况下,只是口头要求承租方停机检查,而并未及时赶赴现场予以干预,未能及时有效阻止事故的发生,同时该公司对新设备的操作人员安全培训不到位,让操作人员误以为漏炉报警保护功能属于可有可无的功能。

(二)事故性质:

该事故属于一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司承租方及有关责任人员处理建议:

1石善泉? 现场作业人员,违规操作,对导致中频电炉铁水渗漏爆炸事故负有直接责任鉴于石善泉本人在本次事故中死亡,建议不再追究相关法律责任;

2、罗考泉? 现场作业人员,违规操作,鉴于罗考泉属于该公司杂勤人员,临时分配配合石善泉工作,且目前还在医院接受住院治疗,建议免予追究相关法律责任;

3、新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司承租方管理不到位,未对操作人员进行有效的安全培训,造成操作人员违规操作,对事故的发生负有主要责任。建议由新世纪娱乐安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定,依法对该公司作出相应的行政处罚。

(二)供货商处理建议

佛山市熔科工业电炉有限公司,在安装调试期间管理不到位,对新设备的操作人员安全培训不够,同时在获悉电炉漏电报警后未能及时有效阻止事故的发生,对事故的发生负有主要责任。经征求属地安全监管部门的意见,建议由新世纪娱乐安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定,依法对该公司作出相应的行政处罚。

(三)新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司主要负责人处理建议

新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司主要负责人林文生(法定代表),未履行安全生产管理职责,违反《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,建议由新世纪娱乐安全监管局依法对该公司进行相应的行政处罚。

(四)行政履职情况建议:

广州南沙(平远)产业转移工业园管理委员会,按属地管理对该公司按照落实安全生产“一岗双责”制度的工作职责,由工业园管委会安监办进行日常安全生产监督检查、宣传教育工作,属地监管责任基本落实到位,属地监管责任基本落实到位,建议不追究行政履职责任,要求工业园管委会安监办进一步加强对辖区内的安全生产宣传教育,认真落实安全生产主体责任,切实落实安全生产隐患排查管理制度,加强日常安全生产监督管理工作。

六、防范和整改措施

为吸取事故教训,防止类似事故的发生,新世纪娱乐采取了如下防范措施:

(一)县“12·22”事故调查小组于20161226日组织了全县各镇分管领导及全县同类行业单位相关人员召开了事故现场警示教育会,要求全县类似企业:一是要认真开展安全生产隐患排查工作,强化安全隐患排查治理的企业主体责任,全面排查和治理安全隐患,把整治隐患与改进安全生产管理相结合,进一步落实安全生产责任制;二是要健全安全生产管理制度,严格按操作规程进行作业,杜绝类似事故的发生;三是要求类似相关企业认真吸取新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司12·22事故的教训,严防类似事故发生;四是加强全县企业发包、承包、出租承租的监督管理。

(二)新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司要举一反三,认真总结事故教训,并提出如下整改措施:(如下整改项目由工业园管委会安监办监督实施 )

1、完善承租、改制或参股管理模式,加强安全管理,建立健全管理制度和操作规程

2、严格以落实安全责任制为中心环节,层层抓落实,把安全生产责任落实到班到人,确保各项制度、规程有效执行;

3、增加厂区内安全生产警示标志,加强对现场作业的安全管理,防止类似事故发生;

4、加强职工安全教育培训,认真组织职工学习安全生产法律法规和安全生产技术知识,增强安全意识促进企业的安全生产。

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附件:1. 新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司12·22”事故调查小组成员会签表;

2. 质量技术鉴定报告。

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新世纪娱乐金鑫耐磨合金材料有限公司12·22”事故调查小组(代章)

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